梗塞的分子病理機制、再灌注損傷與臨床時間窗治療。
缺血級聯反應的分子機制
缺血→ATP 耗竭→Na⁺/K⁺-ATPase 失效→Na⁺ 和水流入→細胞腫脹（cytotoxic edema）。同時 Ca²⁺ 恆定喪失→細胞質 Ca²⁺↑→活化 phospholipase A₂（膜磷脂分解）、calpains（細胞骨架蛋白降解）和 endonucleases→不可逆損傷。缺氧→anaerobic glycolysis→乳酸堆積→intracellular pH↓→蛋白質變性。ER stress→unfolded protein response（UPR）→若無法恢復→CHOP→apoptosis。
再灌注損傷（Ischemia-Reperfusion Injury, IRI）
矛盾現象：恢復血流反而加重損傷。機制：(1) ROS 爆發：缺血期 xanthine dehydrogenase 轉化為 xanthine oxidase→再灌注時 O₂ 供應恢復→hypoxanthine + O₂ → superoxide→hydroxyl radical→lipid peroxidation 和 DNA 損傷。粒線體 electron transport chain 在缺血期部分還原→再灌注時電子洩漏→ROS。(2) Ca²⁺ 過載：Na⁺/Ca²⁺ exchanger 反向運作（缺血期 Na⁺ 累積→再灌注時 Na⁺ 外排/Ca²⁺ 內流）→mitochondrial permeability transition pore（mPTP）開啟→cytochrome c 釋放→apoptosis。(3) 補體活化和中性球浸潤：缺血損傷的內皮表達 P-selectin 和 ICAM-1→中性球黏附和浸潤→ROS 和蛋白酶釋放→加重組織損傷。(4) No-reflow phenomenon：microvascular obstruction（中性球栓塞+內皮腫脹+微血栓）→即使大血管通暢，微循環仍無法恢復。
心肌梗塞的臨床時間窗
「Time is muscle」：每延遲 30 分鐘再灌注→1 年死亡率↑7.5%。治療窗口：Primary PCI 的 door-to-balloon time 目標 <90 分鐘；fibrinolytic therapy 的 door-to-needle time 目標 <30 分鐘。Wavefront phenomenon（Reimer & Jennings, 1979）：梗塞從心內膜（endocardium，離冠脈最遠、壓力最高）向心外膜（epicardium）擴展→早期再灌注可限制梗塞面積在心內膜下（subendocardial infarct）→延遲則變透壁性梗塞（transmural infarct）。
腦梗塞的特殊性
腦組織對缺血極度敏感——4-6 分鐘不可逆損傷。腦梗塞為液化性壞死（非凝固性）：腦組織富含脂質和水解酶→壞死後軟化成液態。缺血半暗區（Ischemic Penumbra）：梗塞核心周圍的缺血但尚存活的組織→溶栓治療的靶標。IV tPA（alteplase）窗口 4.5 小時；機械取栓（thrombectomy）窗口延伸至 24 小時（DWI-FLAIR mismatch 或 perfusion imaging 選擇患者）。DAWN 和 DEFUSE-3 trials 確立了延長窗口取栓的療效。
文獻參考：Hausenloy, D.J. & Yellon, D.M. (2013). J Clin Invest, 123, 92-100. / Nogueira, R.G. et al. (2018). NEJM, 378, 11-21 (DAWN trial).