ADH 與 aldosterone 系統整合滲透壓與容積調控，是體液恆定的核心。本節聚焦分子機制、臨床精準與新興療法。
Osmoreceptor 機制
OVLT 與 SFO 內神經元缺乏血腦屏障，可直接感應血漿滲透壓變化。TRPV1/4 機械敏感通道介導細胞容積變化轉為電訊號。1% 滲透壓變化即可改變 ADH 釋放 ~1 pg/mL。
Aquaporin 系統
AQP2 在集尿管主細胞，受 ADH-V2R-cAMP-PKA 調控，使其從 sub-apical 囊泡轉位至頂膜。慢性 ADH 刺激增加 AQP2 表達總量。AQP3、AQP4 在基底外側膜（恆定表達），完成跨細胞水運輸。Nephrogenic DI 多為 AQP2 或 V2R 突變。
Vaptan 類藥物
V2R 拮抗劑（tolvaptan、conivaptan）促進 free water diuresis 不影響電解質。適應症：
- SIADH：tolvaptan 提高血鈉
- ADPKD：tolvaptan 延緩 GFR 下降（TEMPO 試驗）
- 心衰：使用爭議（EVEREST 試驗無生存益處）
ENaC 與 Aldosterone
ENaC（αβγ subunits）為 aldosterone 主要靶蛋白。Aldosterone-MR 增加 ENaC 表達+SGK1 增加 ENaC 膜插入。Amiloride 與 triamterene 為 ENaC 直接阻斷劑。Liddle 症候群：ENaC β/γ 亞單位 PY motif 突變致 ENaC 過度活化 → 嚴重早發高血壓+低血鉀 + 但 aldosterone 正常或低（不同 Conn 症候群）→ amiloride 為特效藥。
Cortisol-Aldosterone Paradox
MR 對 cortisol 與 aldosterone 親和力相似且血漿 cortisol >> aldosterone。組織透過 11β-HSD2 將 cortisol 去活化為 cortisone。AME 症候群（apparent mineralocorticoid excess）為 11β-HSD2 突變 → cortisol 持續活化 MR → 兒童嚴重高血壓+低血鉀+低 renin/aldosterone。Licorice（甘草）抑制 11β-HSD2 致類似表現。
Renin Inhibitor 與 ARB
- Aliskiren：直接 renin 抑制劑，效果有限+腎毒性風險
- ARB（sartans）：AT1 受體拮抗劑
- ACEi vs ARB：ACEi 有 bradykinin 增加（治療益處+乾咳副作用）
- ARNI（sacubitril/valsartan）：神經內肽酶抑制劑+ARB，心衰首選
Aldosterone 非經典作用
Aldosterone 在心臟、血管、腦也有 MR 表達，過量致纖維化、發炎、內皮功能異常。RALES、EPHESUS 試驗顯示 spironolactone/eplerenone 在心衰減少死亡，部分機制為非腎臟 MR 阻斷。Finerenone（FIDELIO、FIGARO 試驗）為新型非類固醇 MR 拮抗劑，糖尿病腎病減少 CV 事件且減少高鉀風險。
Primary Aldosteronism 流行病學重估
傳統 PA 佔 HTN 1-2%，當代研究顯示 5-15%（resistant HTN 達 20-30%）。Funder 提議所有 HTN 患者篩檢 ARR。KCNJ5、CACNA1D、ATP1A1/2B3、CTNNB1 為主要驅動突變。HISTALDO 標準分子病理分類指導治療。
Salt Sensitive Hypertension
部分人群對鈉攝取敏感（高鹽 → 顯著血壓上升），與 RAAS、SNS、腎臟、發炎、腸道菌叢有關。Th17 細胞與 isoLG（isolevuglandin）等免疫機制為新興研究方向。
Pediatric DI
中樞性 DI 兒童需考慮 Wolfram 症候群（DIDMOAD：DI + DM + 視神經萎縮 + 耳聾）。HypoX 兒童中樞性 DI 可能為 hypothalamic-pituitary axis 損傷指標，需 MRI 評估。